WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 34 |

«ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Архангельск, 2011 2 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

В.П.Быков, С.Н.Баранов, В.Ф.Федосеев

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Архангельск, 2011

2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

В.П.Быков, С.Н.Баранов, В.Ф.Федосеев

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Архангельск, 2011 3 Коллектив авторов:

В.П.Быков, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой госпитальной хирургии;

С.Н.Баранов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии;

В.Ф.Федосеев, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Рецензенты:

доктор медицинских наук, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военной хирургии Северного государственного медицинского университета Р.П.Матвеев; доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой адаптивной физической культуры и физиологии спорта Поморского государственного университета им. М.В.Ломоносова В.Г.Черноземов Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета (протокол №8 от 27 мая 2010 г.) В книге освещены форма, содержание и функции истории болезни, основы клинической диагностики, основные симптомы и синдромы при хирургических заболеваниях и повреждениях туловища. Изложены правила оформления кураторской истории болезни.

Издание предназначено для студентов медицинских вузов.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие авторов ………………………………………………………………………… Список сокращений ………………………………………………………………………….. Глава 1. Общие данные об истории болезни ……………………………………………….. Историческая справка ……………………………………………………. 1.1.

Форма, содержание и функции истории болезни ……………………… 1.2.

Некоторые медицинские понятия ………………………………………. 1.3.

Вопросы и задания ………………………………………………………. Глава 2. Основы клинической диагностики ……………………………………………….. Симптомы и синдромы при заболеваниях и повреждениях груди …… 2.1.

Симптомы и синдромы при заболеваниях и повреждениях живота …. 2.2.

Особенности диагностики хирургических болезней ………………….. 2.3.

Вопросы и задания ……………………………………………………... Глава 3. Оформление кураторской истории болезни ……………………………………. Методические рекомендации по оформлению кураторской истории 3.1.

болезни ………………………………………………………………….. Грамматические и терминологические ошибки ……………………... 3.2.

Анализ кураторской истории болезни №1. Заболевание груди ……. 3.3.

Анализ кураторской истории болезни №2. Заболевание живота …… 3.4.

Вопросы и задания …………………………………………………….. Приложение. Лабораторные показатели крови ………………………………………….. Рекомендуемая литература ………………………………………………………………...

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРОВ

Особенностью профессиональной деятельности врача лечебно-профилактического учреждения является повседневная напряженная диагностическая, лечебная и экспертная работа с многочисленными пациентами, которая немедленно, достоверно, понятно и грамотно должна быть описана в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного. В отличие от писателей, журналистов, репортеров, референтов, представителей организаций для связей со средствами массовой информации, имеющих возможность переписать (порой неоднократно!), исправить, улучшить написанный текст, врач при оформлении медицинских документов не имеет такого права. Объем написанного врачом с многолетним стажем поистине огромен. Настолько же велика ответственность врача за качество и достоверность письменного изложения, которое должно быть зеркальным отражением его мыслительной и рукотворной профессиональной деятельности.

Специфической особенностью образовательного процесса на клинических кафедрах медицинских вузов является диагностическая и лечебная работа студентов с больными под руководством опытных преподавателей-клиницистов. Информация, полученная студентом в результате субъективного, объективного и дополнительных исследований докладывается в ходе клинического разбора больного на практическом занятии и излагается в письменной форме в кураторской истории болезни. Основы понимания, анализа и обобщения сведений о состоянии здоровья пациента, умение сообщить их литературным языком, используя современные медицинские, анатомические и другие специальные термины, будущие врачи приобретают на более чем двадцати клинических кафедрах. Для успешного оформления кураторской истории болезни необходимы основательные знания по анатомии и физиологии человека, топографической и патологической анатомии, патологической физиологии, фармакологии, клиническим дисциплинам, а также значительный словарный запас и знание грамматики.

Многолетний опыт обучения студентов старших курсов на кафедре госпитальной хирургии Северного государственного медицинского университета позволил выявить и систематизировать слабые стороны оформления кураторских историй болезни и написать данное пособие. Выражаем признательность проректору СГМУ по качеству, доктору педагогических наук Васильевой Е.Ю. за методическую помощь в составлении пособия.

Мы с благодарностью примем обоснованные критические замечания и конструктивные предложения по улучшению издания.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление АОКБ областная клиническая больница БСДПК большой сосочек двенадцатиперстной кишки ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВПО высшее профессиональное образование ГОС государственный образовательный стандарт ЖКК желудочно-кишечное кровотечение КИЛИ комиссия по изучению летальных исходов ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение МКБ-Х Международная классификация болезней, Х пересмотр МРТ магнитно-резонансная томография МСЭК медико-социальная экспертная комиссия ОДН острая дыхательная недостаточность ПХО первичная хирургическая обработка СГМУ Северный государственный медицинский университет УПК уголовно-процессуальный кодекс ХДН хроническая дыхательная недостаточность ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография ЯМРТ ядерно-магнитная резонансная томография Глава 1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Медицинская карта стационарного больного, история болезни – официальная форма, которая составляется на каждого человека, помещенного в лечебно-диагностический стационар независимо от цели госпитализации и срока нахождения в стационаре.



Предназначена для записи сведений о состоянии здоровья пациента в течение всего периода нахождения в ЛПУ, проведенных диагностических мероприятиях, установленного клинического диагноза, лечения и его результатов, рекомендаций при выписке.

Данный медицинский документ имеет двухвековую историю. 25 мая (по старому стилю) 1700 г. Петр I повелел боярину Мусину-Пушкину И.А. «…построить за Яузойрекою против немецкой слободы в пристойном месте госпиталь для лечения болящих людей. А у того лечения быть доктору Николаю Бидлоо да двум лекарям…, да из иноземцев и из русских, изо всяких чинов, людей набрать для аптекарской науки человек…» (см.: Главный военный госпиталь, с.6). Так в России было основано первое государственное медицинское лечебное и учебное учреждение – ныне Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко. Единственным медицинским документом в тот период были палатные книги, в которых записывали фамилию, возраст, чин и диагноз больных. Прообраз истории болезни – «скорбный лист» - появился в Главном военном госпитале в начале 19-го века. Известно, что в 1806 г. Медицинская экспедиция Военного министерства России для решения вопроса о производстве в доктора выпускников Академии, проходивших практику в госпитале, запросила палатные книги на больных. Главный доктор Миндер И.М. в ответе на запрос сообщил, что поскольку в палатных книгах невозможно отразить течение болезни и лечение, параллельно с ними на каждого больного ведется отдельный «скорбный лист».

Контролировать работу практикантов по «скорбным листам» удобнее, чем по палатным книгам. Главный инспектор медицинской части Военно-сухопутного департамента Виллис Я.В., ознакомившись с нововведением, признал его несомненные достоинства и заказал 20 тысяч «скорбных листов». Напечатанные экземпляры и указания по их использованию 1.XII.1806 г. были разосланы в десять госпиталей, в том числе «скорбных листов» направлены в Главный военный госпиталь. В госпиталях, получивших эти листы, инновация обрела поддержку. Вскоре «скорбные листы» получили повсеместное распространение как в военных, так и гражданских лечебных стационарных учреждениях. Таким образом, приоритет в разработке прообраза основного медицинского документа – истории болезни – принадлежит Главному военному госпиталю России [6].

Скорбный лист являлся документом ведомственного учета больных. В нем содержалась следующая информация: фамилия, имя, отчество, возраст, место рождения, вероисповедание, семейное положение, место службы и чин, клинический диагноз, течение болезни или травмы, лечебные назначения, манипуляции и операции. Подробное и объективное ведение скорбных листов позволяло в дальнейшем осуществлять глубокий анализ их содержания и делать достоверные статистические, клинические, научные выводы, принимать организационные решения. Выдающийся русский терапевт Мудров М.Я. писал: «История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся… Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшему на лице человека».

Мудров М.Я. лично составил более 20 000 этих документов. Он считал собственный клинический архив «сокровищем» и вывез его среди самых ценных вещей из Москвы во время Отечественной войны 1812 г. с Наполеоном. Известно его изречение: «Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а истории болезни – нигде».

Понимание медицинского, правового, научного значения данного врачебного документа, а также изменение общественного строя явились основанием для разработки его новой формы в виде истории болезни. В лечебных учреждениях СССР история болезни введена в практику в 1929 г. и до настоящего времени не претерпела принципиальных структурных изменений. Современная форма медицинской карты стационарного больного, истории болезни, и требования по ее оформлению утверждены приказом Министра здравоохранения СССР в 1980 г. № 1030. Записи лечащего врача, врачей-диагностов (рентгенолога, эндоскописта и др.), врачей-консультантов в обязательном порядке удостоверяются личной подписью специалиста, сделавшего запись.

После выбытия больного из стационара история болезни, надлежащим образом оформленная, подписанная лечащим врачом и заведующим отделением, сдается в отделение статистики ЛПУ. По завершении всех формальных действий документ передается на хранение в медицинский архив ЛПУ. Срок хранения истории болезни в архиве составляет 25 лет. В случае изъятия оригинала истории болезни в качестве вещественного доказательства по решению следственных и судебных органов в ЛПУ сохраняется ее копия.

1.2. ФОРМА, СОДЕРЖАНИЕ И ФУНКЦИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Основные медицинские документы, содержащие информацию о конкретном человеке, утверждены приказами Министра здравоохранения СССР в 1980 г. № 1030 и в 1987 г. № 1338; кроме того, утверждены медицинские карты, адаптированные к деятельности специализированных учреждений-диспансеров (табл. 1).



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 34 |
 



Похожие работы:

«РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по дисциплине С2.Б.18 Кормление животных с основами кормопроизводства (индекс и наименование дисциплины) Специальность 111801.65 Ветеринария Квалификация (степень) выпускника Ветеринарный врач Факультет Ветеринарной медицины Кафедра-разработчик Кафедра физиологии и кормления с.х. животных Ведущий Профессор Ратошный А.Н. преподаватель Краснодар, 2013 2 1. Цель и задачи дисциплины. Цель – приобрести базовые знания: по научным основам полноценного нормированного кормления...»

«Г.Г.ЖАРИКОВА МИКРОБИОЛОГИЯ ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ. САНИТАРИЯ И ГИГИЕНА Учебник Рекомендовано Учебно-методическим объединением по образованию в области товароведения и экспертизы товаров в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности Товароведение и экспертиза товаров Москва ACADEMA 2005 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 3 Введение 4 Часть I ОСНОВЫ МИКРОБИОЛОГИИ Г л а в а 1. Морфология микроорганизмов 13 1.1. Место микроорганизмов среди живых организмов 13 1.2....»

«ПОЯСНИЧНЫЕ БОЛИ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИНЫ ЛЕЧЕНИЕ МОСКВА, 2001 Книга посвящена самому частому заболеванию опорно-двигательной системы. Авторы доказывают ведущую роль мышц, сухожилий, связок в данной патологии и полную непричастность к ней позвоночника. Это требует коренного пересмотра всей стратегии диагностики и лечения при поясничных болях. Работа предназначена всем медицинским специалистам, имеющим дело с диагностикой и лечением болей в опорно-двигательной системе. ЛР № 066725 от 6.07.99. ООО...»

«С. В. Р А Ч И Н С К И Й, В. К. ТАТОЧЕНКО, Р. Г. АРТАМОНОВ, И. И. Б А Л А Б О Л К И Н, Е. П. Б О М Б А Р Д И Р О В А, Л. А. ДУРНОВ, Н. И. КАПРАНОВ, Л. К. КАТОСОВА, В. И. К У Р М А Ш Е В, А. У. Л Е К М А Н О В, 3. М. МИХАЙЛОВА, Б. В. СЕРЕДА, О. А. СПОРОВ, И. С. Ш И Р Я Е В А Р е ц е н з е н т С. Ю. Каганов, проф., р у к о в о д и т е л ь отдела п у л ь м о н о л о г и я МНИИ педиатрии и детской х и р у р г и и МЗ Р С Ф С Р. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для враР27...»

«Общие положения Программа кандидатского экзамена по специальности 06.01.01 – Общее земледелие (область науки - растениеводство) составлена в соответствии с федеральными государственными требованиями к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (аспирантура), утвержденными приказом Минобрнауки России 16 марта 2011 г. № 1365, на основании паспорта и программы–минимум кандидатского экзамена по специальности 06.01.01 – Общее...»

«Эволюция психологии: история основополагающих психологических и биологических теорий в зеркале эволюционной психологии личности 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие........................................................................ 3 Благодарности...................................................................... 3 Введение: эволюция психологии и смежных с...»

«РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ том 1 Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ для студентов 3-го курса факультета фундаментальной медицины том 1 Под редакцией П.Г.Малькова Москва, 2010 УДК 616-09 (075.8) ББК 52.2 М 211 Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии: Для студентов 3-го курса факультета фундаментальной медицины Московского государственного...»

«Общие положения Программа кандидатского экзамена по специальности 06.01.01 – Общее земледелие (область науки - овощеводство) составлена в соответствии с федеральными государственными требованиями к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (аспирантура), утвержденными приказом Минобрнауки России 16 марта 2011 г. № 1365, на основании паспорта и программы–минимум кандидатского экзамена по специальности 06.01.01 – Общее земледелие...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.