WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 |

«Современная тактика анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии Адекватное анестезиологическое пособие в детской ЛОР-хирургии является одним из важнейших ...»

-- [ Страница 1 ] --

Современная тактика анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии

Адекватное анестезиологическое пособие в детской ЛОР-хирургии является одним из

важнейших факторов, обеспечивающих психофизиологический комфорт и снижение

эмоциональной нагрузки как на пациента, так и на медперсонал, что повышает качество и

сокращает сроки лечения (Забусов А.В., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н., 2000;

Лопатин А.С., 1993).

Требования к анестезии при ЛОР-операциях у детей несколько отличаются от таковых в других областях хирургии, что связано с возрастными особенностями строения верхних дыхательных путей, чрезвычайно высокой степенью рефлексогенности зоны оперативного вмешательства и ее обильной васкуляризацией (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Chambers W.A., 1994).

Кроме того, общая негативная психоэмоциональная настроенность детей к диагностическим и лечебным процедурам в условиях ЛОР-отделения в значительной мере затрудняет лечебный процесс (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Тимошенко А.Л., 2004; Grant I.S., 1994).

К большому сожалению, в наше время врачи по-прежнему считают, что вся ЛОРхирургия детского возраста сводится к выполнению т.н. “малоинвазивных” операций (адено- и/или тонзиллотомия, тонзиллэктомия), а потому они должны проводиться исключительно под местной анестезией с использованием различных гипнотиков (дормикум, реланиум) без общего обезболивания (Тимошенко А.Л., 2004; Iro H., Hosemann W., 1993).

Такого же мнения придерживается значительная часть родителей, особенно лиц старшего возраста, которые боятся слова “наркоз”, что вероятнее всего связано с их собственными впечатлениями после ингаляции эфира или циклопропана, или после внутривенной инъекции этомидата или сомбревина, которые широко использовались в анестезиологии до конца 70-х годов прошлого века.

Местная анестезия, хотя и позволяет выполнить аденотонзиллотомию, у большинства детей оставляет весьма яркие и неприятные воспоминания на всю оставшуюся жизнь.

Такие же яркие впечатления выносит с собой любой медицинский работник, впервые попавший в ЛОР-операционную. Недостатки этого метода очевидны: это и выраженный болевой синдром, и недостаточная нейровегетативная защита организма с достоверным ростом концентрации стресс-гормонов (кортизола и норадреналина) в сыворотке крови, и психоэмоциональные расстройства, вплоть до развития вегетососудистой дистонии, энуреза и общей психопатизации личности (Гаджимирзаев Г.А., 1995; Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Morrison J.D., Mirakhur R.E., Craig H.J., 1985).

В связи с этим абсолютное большинство зарубежных и некоторые отечественные специалисты считают методом выбора при подобных операциях у детей эндотрахеальную общую анестезию (Лопатин А.С., 1993; Тимошенко А.Л., 2004; Grant I.S., 1994; Iro H., Hosemann W., 1993). И дело здесь не только в том, насколько хороша или плоха местная анестезия как таковая, ведь никто всерьез не считает, что местная анестезия при операциях на лимфаденоидном глоточном кольце не имеет права на жизнь.

Еще один аспект проблемы состоит в том, что до последнего времени ЛОР-врачи применяли и пропагандировали “стандартную технику” хирургического лечения – аденотомию, при которой операция проводится “вслепую” под местной анестезией с помощью аденотомов различных конструкций. Такая методика лечения давно утратила свою актуальность, поскольку она зачастую не приводит к полному восстановлению носового дыхания и избавлению ребенка от симптомов хронического аденоидита (Лопатин А.С., 1993; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П., 1995), т.к. даже при тщательном выполнении аденотомии без контроля зрения, нельзя быть уверенным, что лимфоидная ткань удалена полностью (Лопатин А.С., Пискунов Г.З., 1995; Карпов В.А., Козлов В.С., 2002; Clemente M.P., 1994).

В последние годы (1999-2004) началось широкое внедрение микроэндоскопических методов диагностики и лечения в детскую ЛОР-хирургию. Микроэндоскопические вмешательства проводятся под контролем зрения, поэтому переход от “слепой” к визуально-контролируемой методике позволил повысить эффективность хирургического лечения “самой простой” операции в детском возрасте – аденотомии (Гаджимирзаев Г.А., 1995; Лопатин А.С., Пискунов Г.З., 1995; Карпов В.А., Козлов В.С., 2002; Iro H., Hosemann W., 1993).

Спектр современных микроэндоскопических манипуляций в ЛОР-хирургии достаточно широк: это плановые аденоид- и/или тонзиллэктомии, операции на околоносовых пазухах, риносептопластика, пластика нижних носовых раковин, микрогайморотомия, пансинусоперации и т.д., а также экстренные вмешательства: гипофарингоскопия, эзофагоскопия и трахеобронхоскопия.

Таким образом, модификация методологии операций позволила хирургам выполнять одномоментные вмешательства на лимфаденоидном глоточном кольце, внутриносовых структурах и околоносовых пазухах, при этом существенно увеличились объем и продолжительность ЛОР-операций (Chambers W.A., 1994; Clemente M.P., 1994). Все это ставит новые задачи перед анестезиологом, поскольку подобные оперативные вмешательства должны проводиться под полноценной многокомпонентной общей анестезией, а местная анестезия является всего лишь одной из ее составляющих (Тимошенко А.Л., 2004; Grant I.S., 1994).

Обращая пристальное внимание на появление ультрасовременных методов диагностики и лечения в ЛОР-хирургии, которые требуют самого тщательного подхода к проведению анестезиологического пособия, коллектив авторов поставил перед собой задачу обобщить данные литературы и свой собственный опыт в этой области.



Цель исследования:

Определить оптимальную методику анестезиологического пособия при различных ЛОРоперациях у детей.

Материал и методы собственного исследования:

Исследования проводились на базе ЛОР-отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (Москва) в период 2003-2004 гг. Оперативная активность за отчетный период представлена в таблице. Общие анестезии проводились с использованием 2 наркозных аппаратов: Drager SA2/RA2 (Dragerwerk AG, Германия) с испарителями для галотана и изофлюрана (Drager-Vapor 2000), а в условиях бронхоскопического кабинета Полинаркон-5 (Россия) с отечественным испарителем для галотана. Параметры вентиляции легких и пульсовая оксиметрия регистрировались при помощи монитора респираторных функций Drager РМ 8050.

Показатели гемодинамики отслеживались с использованием монитора Philips М3046А. Во время общей анестезии регистрировались следующие показатели: парциальное давление CO2, концентрация O2 и ингаляционных анестетиков (как на вдохе, так и на выдохе), а также дыхательный объем, минутная вентиляция легких, давление в дыхательных путях (пиковое, плато и в конце выдоха), ЧСС по данным ЭКГ и пульсоксиметрии, неинвазивное АД и SatO2Hb. Для оценки глубины нейромышечного блока осуществлялся динамический контроль за показателями нейромышечной проводимости с использованием монитора TOF-guard (Organon, Бельгия).

Особенности анестезиологического пособия при ЛОР-операциях у детей:

Особенности подготовки детей к ЛОР-операциям:

Помимо стандартных обследований (биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, ЭКГ), при плановых оперативных вмешательствах в условиях детского ЛОРотделения анестезиологу необходимы данные о состоянии свертывающей системы крови.

Эта информация крайне важна, поскольку при ограниченности операционного поля даже незначительное по объему кровотечение может существенно ухудшить обзор и затруднить работу хирурга.

В связи с этим особое внимание следует уделить таким показателям, как число тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения (по данным общего анализа крови), концентрациям протромбина, фибриногена, антитромбина III, АЧТВ и протромбиновому индексу (по данным коагулограммы). Чрезвычайно важное значение имеют данные физикального осмотра (кровоизлияния, экхимозы, геморрагии), а также анамнестические сведения (гематологические заболевания у ребенка и его родственников, кровопотеря и гемотрансфузии во время предыдущих операций, прием антикоагулянтов, менструации).

При каких-либо отклонениях от возрастной нормы необходима консультация гематолога.

В плановом порядке определяют группу крови и ее резус-принадлежность, убеждаются в наличии достаточного количества одногруппной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в кабинете крови. Далее на основании всех клинических и лабораторных данных вырабатывается тактика проведения анестезии и определяется ее риск.

За 3 дня до планируемого оперативного вмешательства ребенку назначают превентивную гемостатическую терапию (этамзилат, викасол, хлористый кальций, аскорутин в стандартных возрастных дозировках).

Общая анестезия при непродолжительных ЛОР-операциях:

К ним относятся диагностическая или лечебная верхняя трахеобронхоскопия, аденоиди/или тонзиллэктомия, а также репозиция костей носа, как самые распространенные операции в детском возрасте.

Премедикация. Одна из особенностей детской ЛОР-хирургии состоит в том, что после эндоназальных операций для профилактики кровотечения всем больным проводится передняя тампонада полости носа пальчиковыми тампонами, а после аденоидэктомии иногда устанавливается синус-катетер «ЯМИК». Сам факт установки тампонов или синускатетера уже создает предпосылки для затруднения дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Ситуация еще более усугубляется, если имеется отек мягкого неба или стекловидный отек uvulae. В связи с этим быстрое восстановление сознания и защитных рефлексов по окончании операции является главнейшей задачей анестезиолога, тем более что подтекание крови по задней стенке глотки создает угрозу легочной аспирации и ларингоспазма.

Исходя из всего вышесказанного, мы считаем нецелесообразным использование препаратов бензодиазепинового ряда (реланиум, дормикум и т.д.) в премедикации при непродолжительных ЛОР-операциях, поскольку в силу своей фармакодинамики они не успевают элиминироваться из организма к моменту окончания операции. По нашему мнению, назначение бензодиазепинов в премедикации может быть оправданным лишь при длительных ЛОР-операциях.

Атропин в премедикации вводится в стандартных дозировках всем детям без исключения.

Вместе с тем адено- и/или тонзиллотомия, а также репозиция костей носа, проводимые исключительно под местной анестезией, безусловно требуют назначения бензодиазепинов в премедикации (приоритет мы отдаем дормикуму в дозе не менее 0.3 мг/кг в/м).

Индукция в общую анестезию проводится либо ингаляционным способом (N2O/O2+галотан), либо внутривенным путем (диприван 2.5-3 мг/кг), что зависит от ряда факторов (возраст, выраженность венозной сети, личные пожелания ребенка и т.д.).

Изофлюран при газовой индукции используется нами редко, поскольку он в большей степени, чем галотан, раздражает верхние дыхательные пути, однако на этапах поддержания анестезии предпочтение отдается именно изофлюрану, поскольку он: 1) более эффективен, безопасен и менее токсичен, чем галотан, 2) в отличие от галотана, изофлюран обеспечивает стабильный сердечный ритм даже при введении вазоконстрикторов, которые широко используются в ЛОР-хирургии для местного гемостаза (анемизация слизистой) и при выполнении местной анестезии (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Chambers W.A., 1994; Joas T.A., Stevens W.C., 1971).

Поддержание проходимости дыхательных путей при непродолжительных ЛОР-операциях у детей обеспечивается либо эндотрахеальной интубацией, либо при помощи ларингеальной маски, а при трахеобронхоскопиях - через тубус бронхоскопа.



Pages:     || 2 | 3 |