WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И РЕВЕРСИИ ОСТАТОЧНОГО НЕЙРОМЫШЕЧНОГО БЛОКА В НЕЙРОХИРУРГИИ Москва, 2011 год Составители: Крылов В.В. Суфианов А.А Кондратьев А.Н. Баялиева ...»

-- [ Страница 1 ] --

МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«Объединение Нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И РЕВЕРСИИ

ОСТАТОЧНОГО НЕЙРОМЫШЕЧНОГО БЛОКА

В НЕЙРОХИРУРГИИ

Москва, 2011 год

Составители:

Крылов В.В. Суфианов А.А Кондратьев А.Н. Баялиева А.Ж.

Лубнин А.Ю. Григорьев Е.В.

Белкин А.А. Грицан А.И.

Щеголев А.В. Кузнецов С.В.

Петриков С.С. Хомяков С.В.

Солодов А.А. Белослудцев О.Ю.

Проценко Д.Н. Рабухин П.П.

Оглавление 1. История применения миорелаксантов 2. Физиология нейромышечной передачи 3. Миорелаксанты 3.1. Классификация миорелаксантов 3.2. Механизмы действия миорелаксантов 3.3. Особенности действия миорелаксантов 3.4. Факторы, влияющие на длительность нейромышечного блока 3.5. Осложнения длительного использования миорелаксантов 4. Мониторинг нейромышечной проводимости 4.1. Принципы нейростимуляции 4.2. Оснащение для мониторинга глубины нейромышечного блока 4.3. Интерпретация данных TOF 5. Реверсия нейромышечного блока 6. Рекомендации по контролю нейромышечной проводимости при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных Использование миорелаксантов является неотъемлемой частью анестезиологического пособия при нейрохирургических вмешательствах. Однако препараты, нарушающие нейромышечную передачу, обладают рядом побочных эффектов, одним из которых является остаточный нейромышечный блок (НМБ).

Проблема остаточного НМБ появилась одновременно с началом применения миорелаксантов. Еще в 1954 г. H.K. Beecher и D.P. Todd обнаружили, что проведение операций с применением миорелаксантов сопровождалось большей летальностью по сравнению с оперативными вмешательствами, когда использования миорелаксантов удалось избежать 1. Авторы отметили, что в 63% случаев причиной летального исхода являлось развитие дыхательных нарушений после применения миорелаксантов.

В 1979 г. J. Viby-Mogensen и соавт. методом механомиографии оценили нейромышечную проводимость (НМП) у пациентов, которым во время операции применяли миорелаксанты длительного действия и ингибиторы ацетилхолинэстеразы.

Нарушение НМП при поступлении в палату пробуждения было диагностировано у 42% больных 2. По данным G.H. Beemer и P. Rozental (1986) частота нарушения НМП в раннем послеоперационном периоде составляет 21-36% 3.

Большие надежды в плане улучшения контроля за нейромышечной проводимостью связывали с внедрением в клиническую практику короткодействующих миорелаксантов.

Однако, несмотря на некоторое снижение частоты нарушения НМП при использовании современных миорелаксантов, общая частота развития остаточного НМБ остается достаточно высокой. По данным G. Cammu и соавт. (2006) от 3,5 до 64% пациентов имеют признаки недостаточного восстановления НМП при поступлении из операционной 4.

Важно отметить, что применение миорелаксантов не ограничивается анестезиологическим пособием. В отделениях интенсивной терапии препараты, блокирующие НМП используют при интубации трахеи, для синхронизации пациентов с аппаратом искусственной вентиляции легких, при проведении инвазивных манипуляций (например, фибробронхоскопии, поясничной пункции, трахеостомии), во время внутригоспитальной транспортировки больных на диагностические исследования. По данным S.M. Lowson и соавт. (1999) частота развития остаточного НМБ после длительного применения миорелаксантов в отделении интенсивной терапии составляет 5Остаточный НМБ является фактором риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Например, ранняя экстубация трахеи в условиях остаточного нейромышечного блока может сопровождаться нарушением координации глоточных мышц, дыхательной недостаточностью, что в свою очередь приводит к увеличению риска аспирации, развитию гипоксемии, гиперкапнии и гипоксии. По данным G.S. Murphy и соавт. (2008) наиболее часто встречающимися респираторными осложнениями, связанными с остаточным НМБ при использовании миорелаксантов в отделении интенсивной терапии, являются тяжелая гипоксемия (59%) и обструкция верхних дыхательных путей (34,4%) 6. Сочетание различных осложнений авторы наблюдали в 34,4% случаев. H. Berg и соавт. (1997) отметили формирование легочных инфильтратов и ателектазов у 6,7% больных с остаточным НМБ 7.

Важно отметить, что проблема длительного нарушения нейромышечной проводимости после использования миорелаксантов является крайне актуальной у нейрохирургических больных. Так, по данным А.А. Белкина и соавт. (1999) частота остаточного НМБ у нейрохирургических больных составляет 15% [8]. А.А. Солодов и соавт. (2011) показали, что частота развития остаточного нейромышечного блока у нейрохирургических больных достигает 63,3% 9. Авторы выявили, что частота остаточного НМБ в раннем послеоперационном периоде составила 73%, а у больных, которым применяли миорелаксанты в отделении реанимации – 48%.

Длительное нарушение нейромышечной проводимости существенно затрудняет оценку неврологического статуса, как в раннем послеоперационном периоде, так и при лечении нейрохирургических больных в отделении интенсивной терапии. Фактически пациент, у которого имеется нарушение нейромышечной проводимости, находится в бессознательном состоянии («ареактивный» больной), что требует проведения комплекса диагностических мероприятий (выполнение компьютерной и магнитно-резонансной томографии, электроэнцефалографии и т.д.) для исключения хирургических причин нарушения уровня бодрствования.



Однако, несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени в доступной литературе отсутствуют рекомендации по диагностике и реверсии нейромышечного блока в нейрохирургии.

Предшественником современных миорелаксантов считают яд кураре, которым племена Южной Америки смазывали наконечники стрел. Индейцы первыми заметили, что отравленные кураре стрелы позволяют парализовать жертву даже при малейшем несмертельном ранении. В 1596 г. Walter Raleigh впервые описал отравленные стрелы в своей книге «Discovery of the Large, Rich, and Beautiful Empire of Guiana» 10. В 1811- гг. Benjamin Brody провел ряд экспериментов, в которых первым продемонстрировал миорелаксирующий эффект кураре 11. В 1825 г. Charles Waterton повторил опыты Brody 11. С именем Charles Waterton связывают появление кураре в Европе. В 1850 г. George Harley предложил использовать кураре для лечения столбняка и отравления стрихнином 11. В 1914 г. Henry Dale описал физиологическое действие ацетилхолина, а в 1934 году он представил концепцию нейромышечной передачи с участием ацетилхолина, которая может быть блокирована кураре 12, 13.

Первый миорелаксант на основе кураре, D-тубокурарин, синтезировал Harold King в лаборатории Генри Дейла в 1935 году 14. 23 января 1942 г. в Монреальском Гомеопатическом госпитале H.R.Griffith и G.E.Johnson впервые использовали тубокурарин при выполнении аппендэктомии 15.

До начала эры миорелаксантов для достижения миоплегии в интраоперационном периоде приходилось углублять анестезию, что способствовало частому развитию сердечно-сосудистых и респираторных осложнений. Внедрение в клиническую практику миорелаксантов позволило пересмотреть фундаментальные основы анестезиологии и значительно облегчило проведение оперативных вмешательств. Важным этапом развития анестезиологии считают внедрение в клиническую практику в 1952 г. сукцинилхолина, который позволял обеспечивать выраженный нейромышечный блок, обладал быстрым началом действия и коротким эффектом, что значительно облегчило выполнение интубации трахеи. В начале 80-х годов были синтезированы миорелаксанты средней продолжительности действия (векуроний и атракурий). Дальнейшие усилия были направлены на создание новых миорелаксантов обладающих более коротким действием и меньшим числом побочных эффектов. В настоящее время блокаторы нейромышечной проводимости занимают прочное положение в анестезиологии.

В основе любого движения человека лежит нейромышечная передача, которая осуществляется между моторным нейроном и мышечным волокном. Область, где нейрон вступает в контакт с мышечной клеткой, называют нейромышечным синапсом (НМС). В структуре НМС выделяют пресинаптическую мембрану моторного нейрона, синаптическую щель, заполненную гелем, и концевую пластинку мышечного волокна (постсинаптическую мембрану). Моторный нейрон состоит из тела клетки, множества дендритов и одного аксона. В дистальной части аксон не имеет миелиновой оболочки и разветвляется на множество конечных веточек, терминалей. Поверхность таких веточек, непосредственно прилежащих к мышечной клетке, называют пресинаптической мембраной. Клеточные мембраны моторного нейрона и мышечной клетки разделены узким промежутком (20 нм) - синаптической щелью. Аксоплазма терминалей содержит вакуоли, наполненные ацетилхолином, который является медиатором нейромышечного проведения. Каждая вакуоль содержит порядка 6-10 тысяч молекул ацетилхолина. На никотинчувствительных холинорецепторов (Н-холинорецепторы).

Импульс, приходящий по аксону, активирует кальциевые каналы в области терминалей, способствуя проникновению молекул кальция внутрь нейрона. Избыточная концентрация кальция приводит к выбросу ацетилхолина из вакуолей в синаптическую щель. Как правило, один нервный импульс вызывает выброс медиатора НМП из 50- вакуолей (суммарно до 600 тысяч молекул ацетилхолина однократно). Попадая в синаптическую щель, молекулы ацетилхолина взаимодействуют с Н-холинорецепторами постсинаптической мембраны. Каждый холинорецептор состоит из пяти белковых субъединиц (две Альфа, одна Бета, одна Дельта и одна Эпсилон). Альфа-субъединицы способны связывать по одной молекуле ацетилхолина. После взаимодействия обеих Асубъединиц с ацетилхолином их конформация изменяется, что приводит к кратковременному (1 мс) открытию ионного канала. По каналам, проходящим через толщу рецепторов, по градиенту концентрации происходит разнонаправленное перемещение ионов Na и Ca внутрь клетки и К из клетки. Быстрое перемещение катионов натрия вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны за счет уменьшения отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны концевой пластинки мышечной клетки. После активации необходимого количества Нхолинорецепторов суммарный потенциал концевой пластинки становится достаточно мощным, чтобы деполяризовать мембрану вокруг синапса. Натриевые каналы в этой части мембраны мышечного волокна открываются под воздействием разности потенциалов не взаимодействия рецепторов с молекулами ацетилхолина. Возникающий потенциал действия распространяется вдоль мембраны мышечной клетки и системы Ттрубочек, приводит к открытию натриевых каналов и выбросу ионов кальция из цистерн саркоплазматической сети. Кальций обеспечивает взаимодействие сократительных белков актина и миозина, что приводит к сокращению мышечного волокна.

Количество высвобожденного ацетилхолина обычно значительно превосходит минимум, необходимый для развития потенциала действия. Некоторые заболевания нарушают процесс нейромышечной передачи. Так, при миастеническом синдроме ИтонаЛамберта происходит высвобождение недостаточного количества ацетилхолина, а при миастении - снижено число холинорецепторов.



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 



Похожие работы:

«Детство и юность. Борис Львович Розинг родился 5мая 1869 года в Санкт-Петербурге и относится к когорте потомков ученых-иностранцев, приглашенных во времена Петра I в Россию. Вскоре Розинги обрусели, женились на русских и приняли православие, а при Екатерине II получили потомственное дворянство и служили чиновниками. Отец Бориса, Лев Николаевич, натура широкая и увлекающаяся, в 1870 году был назначен чиновником особых поручений и в 1879 году вышел в http://technomag.bmstu.ru/doc/568798.html 1...»

«Сманцер, А. П. С50 Теория и практика реализации преемственности в обучении школьников и студентов / А. П. Сманцер. – Минск : БГУ, 2013. – 271 с. ISBN 978-985-518-840-8. В монографии научно обоснована дидактическая модель системы преемственности в обучении. Проанализирована реализация преемственности в истории прогрессивной педагогической мысли; определены признаки, функции, ...»

«Товарные знаки (Trademarks) Asus является зарегистрированным товарным знаком группы компаний Asus Computers. Phoenix является зарегистрированным товарным знаком Phoenix Technologies Ltd. CardSoft является зарегистрированным товарным знаком SystemSoft Corporation. AutoCAD и Autoshade являются зарегистрированными товарными знаками Autodesk, Inc. IBM, OS/2, и VGA являются зарегистрированными товарными знаками International Business Machines Corp. Lotus, 1-2-3, и Symphony являются...»

«Правовую поддержку обеспечивает юридическая фирма AllMediaLaw www.allmedialaw.ru Джанелл Барлоу, Клаус Меллер. Жалоба как подарок Авторы книги предлагают новый взгляд на жалобы Клиента — они рассматривают их как подарки, как дешевый и эффективный способ совершенствовать качество продукции и сервиса и оптимизировать бизнес. Ноу-хау авторов — восьми-шаговая формула жалоба = подарок, которую Вы сможете применить в любой организации и повысить эффективность работы с претензиями клиентов, что...»

«В. И. БАШМАКОВ, Е. В. ТИХОНОВА УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ ПЕРСОНАЛА Рекомендовано Советом Учебно-методического объединения по образованию в области менеджмента в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки Управление персоналом (квалификация (степень) бакалавр) 2-е издание, стереотипное УДК 65(075.8) ББК 65.290-2я73 Б336 Р е ц е н з е н т ы: доктор экономических наук, профессор кафедры менеджмента Московского гуманитарного университета О....»

«В. В. ЕЛИСЕЕВ, Т. В. ЗИНОВЬЕВА Механика тонкостенных конструкций Теория стержней Рекомендовано Учебно-методическим объединением по университетскому политехническому образованию в качестве учебного пособия студентам высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки 150300 — Прикладная механика Санкт-Петербург Издательство Политехнического университета 2008 УДК 539.3 ББК 22.251 E 515 Рецензенты: Доктор физико-математических наук, профессор, Заместитель директора по научной работе...»

«Отчет о работе государственного бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального образования Ростовской области Таганрогский авиационный колледж имени В.М.Петлякова в 2011-2012 учебном году 2 Оглавление 1.Сохранение и развитие учебно-материальной базы 2. Состав педагогических кадров (преподавателей, мастеров, инструкторов). 6 3. Контингент студентов 4.Обеспечение механизма социального партнерства, трудоустройство выпускников. 5. Организация производственного обучения 6. Учебная...»

«Аннотация Рассмотрена единая модель свободного движения частиц в физике, согласно которой свободное движение любых частиц (классических и микрочастиц) имеет волновой вероятностный и релятивистски-инвариантный характер. Проведено обоснование постулирования такой модели движения на основе анализа мысленного эксперимента по отслеживанию свободного движения классической заряженной частицы на малых расстояниях, в том числе на расстояниях l h p, с помощью порогового черенковского излучения....»

«А.А. Шлихтер НАПРАВЛЕНИЯ И МЕХАНИЗМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СОЦИАЛЬНО-ОТВЕТСТВЕННОГО БИЗНЕСА С НЕКОММЕРЧЕСКИМ СЕКТОРОМ США Москва ИМЭМО РАН 2010 УДК 330.342.146 316.472 ББК 65.6(7Сое) Шлих 696 Серия “Библиотека Института мировой экономики и международных отношений” основана в 2009 году Научно-техническое редактирование и макетирование: И.В Титова, Н.Г. Владимирова Обработка материалов и информации: И.В. Титова, И.Ю. Черепанцева, Н.Г. Владимирова Работа подготовлена к изданию Д.В. Сваричовским Шлих 696...»

«Составители : А.И. Евсеев, Б.Р. Липай, С.И. Маслов, В.Ф. Очков, Т.М. Скворцова, А.И. Тихонов Информатизация инженерного образования: электронные И 741 образовательные ресурсы МЭИ. Выпуск 4 / сост.: А.И. Евсеев, Б.Р. Липай, С.И. Маслов и др.; под общ. ред. С.И. Маслова. — М. : Издательский дом МЭИ, 2009. — 190 с.: ил. ISBN 975-5-383-00421-0 Справочное издание (выпуск 4) содержит описания электронных образовательных ресурсов, разработанных в МЭИ (ТУ), включая электронные учебно-методические...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.