WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

«А. А. БОВА, А. А. КОРОЛЕВА СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Методические рекомендации Минск БГМУ 2009 УДК 616(091) (075.8) ББК 53.4 я 73 Б 72 Рекомендовано ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

А. А. БОВА, А. А. КОРОЛЕВА

СХЕМА НАПИСАНИЯ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации Минск БГМУ 2009 УДК 616(091) (075.8) ББК 53.4 я 73 Б 72 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 28.01.2009 г., протокол № 5 Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. В. И. Козловский; канд. мед. наук Ю. С. Лысый Бова, А. А.

Б 72 Схема написания истории болезни : метод. рекомендации / А. А. Бова, А. А. Королева. – Минск : БГМУ, 2009. – 28 с.

ISBN 978–985–528–018–8.

В издании содержатся сведения, направляющие курсанта (слушателя) по пути правильного, полноценного изложения материала, полученного при обследовании больного, в разделах истории болезни.

Предназначается курсантам, слушателям военно-медицинского факультета.

УДК 616(091) (075.8) ББК 53.4 я Учебное издание Бова Александр Андреевич Королева Алина Анатольевна

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации Ответственный за выпуск А. А. Бова Редактор Н. А. Лебедко Компьютерный набор А. А. Королевой Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать 29.01.09. Формат 6084/16. Бумага писчая «КюмЛюкс».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,31. Тираж 99 экз. Заказ 563.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.

ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

ISBN 978–985–528–018–8 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет,

ВВЕДЕНИЕ

История болезни — основной документ, который составляют на каждого пациента, находящегося в стационаре. В Республике Беларусь создана унифицированная и обязательная для всех лечебных учреждений форма истории больного — медицинская карта стационарного больного (форма 003/у-07). Она предназначена для записи наблюдений за состоянием больного, отражает диагностический и лечебный процесс, кроме того имеет научно-практическое и юридическое значение.

В истории болезни отражают жалобы больного, анамнез, сведения о ранее перенесенных заболеваниях, результаты исследований, диагноз, заключения специалистов, данные о проведенных методах лечения и их результатах, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства, при проведении патологоанатомического вскрытия приводится заключение патологоанатома. Данные сведения должны быть записаны максимально полно и подробно, чтобы врач-консультант или представитель администрации могли составить на основании записей полное представление о больном. Медицинская карта стационарного больного является экспертным документом, по которому оценивается диагностическая и лечебная работа врача, а при возникновении конфликтных ситуаций — единственным документом, подтверждающим обоснованность, своевременность выполненных диагностических и лечебных мероприятий стандартам диагностики и лечения, утвержденным Министерством здравоохранения.

Студенческая история болезни копирует все разделы утвержденной Министерством здравоохранения медицинской карты стационарного больного. Приступая к написанию истории болезни, студент должен уметь:

– выявить основные и дополнительные жалобы больного;

– правильно собрать анамнез заболевания, анамнез жизни, профессиональный, аллергологический анамнез;

– провести объективное исследование больного по системам;

– на основании жалоб, анамнеза и объективных симптомов обосновать предварительный диагноз и назначить план обследования больного и лечение;

– оценить данные лабораторных исследований, сопоставить их с предварительным диагнозом и изменением клинической картины заболевания;

– проводить дифференциальный диагноз;

– оформить эпикриз, дать рекомендации для проведения реабилитационных и профилактических мероприятий после выписки из стационара.

История болезни — это документ, в котором вы должны самостоятельно обосновать умозаключения, руководствуясь всеми полученными знаниями и информацией о больном (опрос, осмотр, сопроводительный лист врача скорой помощи, амбулаторная карта, беседа с родственниками или свидетелями и т. д.).

История болезни состоит из следующих основных разделов:

1. Титульный лист, паспортные данные.

2. Жалобы.

3. Анамнез (история настоящего заболевания).

4. Анамнез жизни.

5. Объективный статус (настоящее состояние).

6. Предварительный диагноз и его обоснование.

7. План обследования.

8. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.

9. Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование.

10. Этиология и патогенез основного заболевания.



11. Лечение больного и его обоснование.

12. Прогноз.

13. Профилактика.

14. Дневник курации.

15. Температурный лист.

16. Эпикриз.

17. Список литературы.

Оформляется по следующей схеме:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз заболевания:

основной, сопутствующий, осложнения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

медицинская карта стационарного больного № _ Дата и время поступления «_» 200 г. _ часов _ минут Дата и время выписки «» 200 г. часов минут Отделение _, палата № _ Группа крови: _ резус-принадлежность Побочное действие лекарств (переносимость) 1. Фамилия, имя, отчество больного _ 2. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 3. Дата рождения «_» _ г.

4. Домашний адрес (место пребывания) _ _ вписать адрес, указать для приезжих — область, район, населенный пункт 5. Воинское звание _ 6. Профессия до призыва в армию, военная профессия _ 7. Дата призыва на военную службу а. Диагноз клинический Дата установления _ «_» 20 г.

_ _ _ _ _ _ б. Диагноз заключительный клинический:

основной _ _ _ Код по МКБ осложнения основного _ _ _ _ сопутствующий _ _ _ с. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (нужное зачеркнуть), всего раз 8. Исход заболевания _ _ В этом разделе указываются жалобы больного, с которыми он был вынужден обратиться к врачу. Сначала указываются жалобы со стороны определенной системы организма и характеризующие основное заболевание, затем — дополнительные жалобы. При этом недостаточно привести описание того или иного ощущения больного, необходимо детализировать характер этих жалоб. Например, больной жалуется на кашель. Нужно уточнить, как часто кашель его беспокоит, в какое время суток и в каком положении больного, характер кашля, сопровождается ли он выделением мокроты (если да, то указать количество, цвет, запах, наличие крови и т. п.), выяснить, что улучшает отхождение мокроты, подавляет кашель.

Кроме того, необходимо выяснить жалобы со стороны органов дыхания, о которых больной забыл сказать или не придал им значения. Нужно уточнить, сопровождались ли жалобы со стороны какой-то системы организма изменением общего состояния.

Если больной находится в бессознательном состоянии, то, при возможности, собирают анамнез у родственников.

В целом, какой бы системы организма ни касались жалобы больного, при расспросе нужно пользоваться определенной схемой (по конкретным системам).

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Уточнить наличие жалоб:

– на нарушение носового дыхания, наличие выделений из носа (характер выделений, их количество, запах, бывают ли носовые кровотечения);

– ощущение царапанья, сухости в горле;

– осиплость голоса;

– кашель (условия его возникновения, в каком положении больного усиливается, в какое время появляется, характер, чем сопровождается;

при наличии мокроты уточнить ее количество, консистенцию, цвет, запах, наличие примеси крови, разделяется ли при стоянии на слои, зависит ли выделение мокроты от положения больного);

– боли в грудной клетке (уточнить их локализацию, характер, периодичность, продолжительность, иррадиацию, условия возникновения, связаны ли они с дыханием, переменой положения тела, кашлем);

– одышку (обстоятельства возникновения, интенсивность, длительность, чем сопровождается, при каких условиях уменьшается, связь с нагрузкой и ее интенсивностью);

– наличие приступов удушья (время возникновения, длительность, в каком положении больной чувствует облегчение, чем купируются);

– ощущение хрипов на расстоянии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Больные могут предъявлять жалобы:

– на боли в области сердца (локализация, причина и условия их возникновения, характер, интенсивность, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, при каких обстоятельствах проходят или чем купируются, как больной ведет себя во время болевого приступа, были ли такие приступы ранее, как изменился стереотип болей. Если больной принимает нитроглицерин, указать сколько таблеток, как быстро купировалась боль, сравнить с предыдущими приступами);

– сердцебиение (условия возникновения, длительность, постоянное или периодическое, чем сопровождается и купируется);

– наличие перебоев в работе сердца (условия и частота их возникновения, продолжительность, чем купируются);

– одышку (обстоятельства возникновения, постоянная или приступообразная, принимает ли больной определенное положение для ее уменьшения, связь с нагрузкой и ее интенсивностью);

– наличие приступов удушья (время и обстоятельства возникновения, чем сопровождаются, в каком положении тела наступает облегчение, чем купируются);

– отеки (локализация, степень выраженности, длительность и время появления).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Одним из первых признаков заболевания может быть изменение аппетита (повышен, сохранен или снижен, сопровождается ли его снижение отвращением к определенным продуктам).

Кроме того, необходимо уточнить наличие:

– чувства насыщения (как быстро и от какого количества пищи оно появляется, чем сопровождается);

– жажды (степень выраженности, сколько больной выпивает жидкости за сутки, сопровождается ли сухостью во рту);

– слюнотечения (время появления, когда усиливается);

– изменения вкуса во рту;

– нарушения жевания;

– нарушения глотания (дисфагия — условия возникновения, при приеме какой пищи, чем сопровождается);



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
 



Похожие работы:

«Р. Л. Ахмедшин ЮРИДИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Курс лекций Томск Эль Контент 2011 УДК 343.95(075.8) ББК 88.47я73 А954 Рецензенты: Чаднова И. В., канд. юрид. наук, доцент, зав. кафедрой уголовного права Юридического факультета ТУСУРа; Дрегач Н. С., канд. юрид. наук, доцент, зав. кафедрой криминалистики Юридического института Томского государственного университета Ахмедшин Р. Л. А954 Юридическая психология : курс лекций / Р. Л. Ахмедшин. — Томск: Эль Контент, 2011. — 228 с. ISBN 987-5-4332-0006-7 Бурное...»

«Статистики метод Статистики предмет Статистики функции Статистики этапы развития...»

«Н. Н. РОЗОВ Рукописная традиция Слова о законе и благодати Прошло уже более полутораста лет, как был обнаружен и введен в научный оборот замечательный памятник литературы Киевской Руси — Слово о законе и благодати, который сразу же привлек к себе внима­ ние исследователей, не ослабевающее до настоящего времени. Без харак­ теристики или упоминания этого произведения не обходится ни одно сов­ ременное исследование по истории Киевской Руси, ни один курс истории нашей страны, не говоря уже об...»

«Дмитрий Евменов История создания и учение Общества Сторожевой Башни (кандидатская диссертация по кафедре сектоведения в Православном Богословском СвятоТихоновском Институте (Москва), декабрь 1998 г.).приметив сходство в ереси с благочестивою верою, суесловят, будто бы еретики не утверждают ничего худого? Поистине, это значит тоже, что и Каиафу называть христианином, Иуду предателя сопричислять еще к Апостолам, утверждать, что вместо Спасителя испросившие Варавву не сделали ничего худого,...»

«Введение Развитие российской исторической науки на рубеже XX–XXI в. оказалось бурным и противоречивым. Произошел отказ от обязательной марксистской парадигмы, формировалось новое историческое сознание, велись поиски альтернативных методологических подходов, переосмысливались не только события и процессы, но и теоретические аспекты знания о прошлом, выделились направления исследований, приобретающие все более ярко выраженный компаративный и антропологически ориентированный характер. В такой...»

«Его Королевское Высочество Принц Дании Йоаким с супругой в рамках своего визита в Россию посетили Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук. 19 ноября 2008 года Его Королевское Высочество Принц Дании Йоаким с супругой посетили Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук. Целью визита стало поддержание исторически сложившихся российско-датских связей – общественных, гуманитарных, медицинских. Мероприятие открыл директор Центра академик РАМН Александр...»

«ПРИНЦИПЫ ТЕКСТОЛОГИ Ч ЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ФОЛЬКЛОРА ИЗДАТЕЛЬСТВО НАУК А МОСКВА • ЛЕНИНГРАД 19 66 Ответственный редактор Б. Н. ПУТИЛОВ 7-2-2 343-66 lib.pushkinskijdom.ru ПРЕДИСЛОВИЕ Предлагаемый сборник статей — первый опыт коллективногообсуждения проблем фольклорной текстологии. Необходимость такого обсуждения вполне назрела. На смену эпизодическим и более или менее случайным текстологическим экскурсам, совер­ шавшимся отдельными фольклористами в разное время и по раз­ ным поводам, приходит...»

«АУКЦИОН № 7 ШЕДЕВРЫ РУССКОГО КНИГОПЕЧАТАНИЯ; РЕДКИЕ КНИГИ, РУКОПИСИ И АВТОГРАФЫ 25 октября 2012 года, 19:00 Москва, Никитский пер., д. 4а, стр. 1 · 1 МОСКВА, 25 ОКТЯБРЯ 2012 Предаукционный показ с 17 по 24 октября 2012 года (с 10:00 до 20:00, кроме понедельника) по адресу: Москва, Никитский пер., д. 4а, стр. 1 (м. Охотный ряд) Справки, заказ печатных каталогов, телефонные и заочные ставки по тел.: (495) 926 4114, (985) 969 7745 или по электронной почте: knigoved@yandex.ru Интернет каталог...»

«ФИЛОСОФИЯ ПОЗНАНИЯ Проблемы эпистемологии гуманитарного знания Издание 2-е, дополненное Москва 2008 St. Petersburg Center for the History of Ideas http://ideashistory.org.ru ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. Глава 1. Философия познания – XXI век. Синтез когнитивных практик. Традиционная теория познания как виртуальный феномен. Каков статус и предметное поле традиционной теории познания как виртуального конструкта? Виртуальность субъектно-объектных отношений и субъекта познания Многообразие когнитивных...»

«ГЕНЕЗИС ЦИВИЛИЗАЦИИ ОТКУДА МЫ П Р О И З О Ш Л И... ИССЛЕДОВАНИЕ-БЕСТСЕЛЛЕР Д э в и д Рол ГЕНЕЗИС ЦИВИЛИЗАЦИИ ОТКУДА МЫ ПРОИЗОШЛИ. эксмо 2002 ББК 71.0 Р 67 David ROHL LEGEND THE GENESIS OF CIVILIZATION Перевод с английского С. Головой и А. Голова Разработка оформления художника Е. Савченко Рол Д. Генезис цивилизации. Откуда мы произошли. — М.: Изд-во Р 67 Эксмо, 2002. - 480 с, илл. ISBN 5-699-01429-2 Ученые и исследователи на протяжении многих веков упорно вели поиски Эде­ ма и его сказочного...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.