WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

«3.1. Природа клинических решений: неопределенность и процесс ...»

-- [ Страница 1 ] --

Оуэнс К. Д., Сокс Г. К. мл.

Принятие решений в медицине: вероятностное

медицинское обоснование

Owens K. D., Sox H. C. Jr.

Medical decision making: probabilistic medical reasoning

Edward Shortliffe/Leslie Perreault, Medical Informatics: Computer

Applications in Health Care. Addison-Wesley Publishing

Company. Addison-Wesley Publ.Co. 1990, Chpt. 3, P. 70-116 2725 Sand Hill Road, Menlo Park, CA 94025 Принятие решений о лечении Ключевые слова Анализ полезности Системы информационного обеспечения Темы здравоохранения Управление медицинской помощью Прочитав эту главу [Данная работа является третьей главой книги “Медицинская информатика. Компьютерные приложения для медицины” под редакцией Э.

Шортлифа и Л. Перре (выходные данные приведены в предыдущей сноске).

Ссылки на другие главы относятся к указанной книге. Во всех ссылках внутри главы удален префикс третьей главы. – прим. переводчика.], вы должны будете уметь отвечать на следующие вопросы:

Каким образом для анализа результатов тестов и принятия медицинских решений, включающих неопределенность, используется понятие вероятности?

Как можно охарактеризовать способность теста разграничивать болезнь и здоровье?

Какая информация требуется для правильной интерпретации результатов теста?

Что такое принятие решений при помощи математического ожидания? Каким образом эта методика помогает понимать конкретные медицинские проблемы?

Что такое анализ чувствительности? Каким образом он используется для проверки устойчивости решения и определения важных для решения переменных?

3.1. Природа клинических решений: неопределенность и процесс диагностирования Поскольку клинические данные несовершенны, а результат лечения заранее не определен, медицинские работники часто встают перед трудным выбором. В этой главе мы введем понятие вероятностного медицинского обоснования, одного из подходов, помогающего поставщикам медицинских услуг справляться с неопределенностью, присущей в медицине многим решениям. Для принятия медицинских решений можно поменять широкий набор методов, и не следует думать, что наш подход всегда необходим или даже приемлем. Однако на протяжении этой главы мы будем приводить простые клинические примеры для иллюстрации широкого класса проблем, в которых вероятностное медицинское обоснование дает понимание.

Как мы видели в предыдущей главе, медицинская практика есть принятие решений. В этой главе обсуждается сам процесс принятия этих решений. Таким образом, главы 2 и 3 в совокупности дают подготовительные знания для оставшихся глав, в которых мы будем обсуждать использование компьютеров для принятия медицинских решений. Особое внимание будет уделено системе взаимоотношений между требуемой информацией и разработкой и внедрением системы.

Материал в этой главе представлен в контексте решений, принимаемых отдельным практикующим врачом. Вводимые понятия, однако, могут применяться более широко. Чувствительность и специфичность – важные параметры лабораторных систем, сигнализирующих о ненормальных результатах исследований (глава 9), а также систем курации пациентов (глава 12) и систем библиографических правок (глава 14). Понимание вероятности и того, как ее корректировать после поступления новой информации, будет основой изучения систем принятия клинических решений (глава 15). Значимость вероятности для принятия медицинских решений – идея не новая: “...Хорошая медицина состоит не в неразборчивом применении к пациенту лабораторных обследований, а в четком понимании вероятностей и возможностей того, что именно данное обследование может дать нужную для этого случая информацию”. (Reabody, 1992, стр. 325) Пример 1. Вы – директор банка крови в большом городе. Все потенциальные доноры проходят проверку на антитела к вирусу иммунодефицита (ВИЧ). ВИЧ вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Будучи инфицирован, человек выделяет антитела, которые можно обнаружить в крови. Поскольку СПИД передается через кровь, среди доноров ни в коем случае не должно оказаться ВИЧ-инфицированных. Тест на антитела дает положительный результат в 98% случаев, когда антитела присутствуют, и отрицательный – в 99% случаев, когда их в крови нет[Чувствительность и специфичность этого теста близки к значениям для ранних тестов на антитела к ВИЧ (Weiss et al., 1985).

Сейчас доступны тесты с гораздо лучшими параметрами.].

Если результат теста положителен, значит ли это, что в крови донора есть антитела к ВИЧ? Если результат отрицателен, можно ли быть уверенным, что антител в крови действительно нет? На интуитивном уровне эти вопросы не кажутся сложными. Кажется, что если результат положителен, то скорее всего образец сданной крови содержит антитела. Мы будем потрясены, узнав, что если реально инфицирован только один донор из тысячи, тест чаще дает ошибочный результат, чем правильный. Фактически, из ста доноров с положительными результатами теста, инфицированы меньше десяти, то есть на каждый правильный результат приходится десять неправильных! Как понимать такое соотношение? прежде чем ответить на этот вопрос, рассмотрим еще один пример.

Пример 2. Мистеру Джонсу 59 лет. У него болезнь коронарной артерии (сужение или блокировка кровеносных сосудов, снабжающих сердечную мышцу). Когда кровь не достигает сердечной мышцы, она не получает достаточного количества кислорода (гипоксия), и пациент часто испытывает боль в грудной клетке (стенокардия). Мистеру Джонсу дважды делали операцию по шунтированию коронарной артерии трансплантантом, при которой на старый сосуд пересаживается новый, взятый обычно из ноги, таким образом, что кровь обходит блокированную область. К сожалению, у него снова появляются боли в грудной клетке. Несмотря на медикаментозное лечение, они становятся все сильнее. Если в сердечную мышцу не будет поступать кислород, результатом может стать инфаркт миокарда, от которого часть мышцы погибнет.



Идти ли мистеру Джонсу на третью операцию? Лечение не помогает, и без хирургического вмешательства у него есть большой риск получить инфаркт, возможно, смертельный. С другой стороны, операция тоже опасна, и дело не только в том, что процент смертности при третьей операции выше, чем при двух первых. Шанс, что хирургическое вмешательство облегчит боли, тоже ниже, чем при первой операции. в этом примере любой вариант содержит значительную неопределенность. Более того, риск весьма серьезен – неверное решение основательно повысит вероятность того, что мистер Джонс умрет. Решение будет нелегким даже для опытного врача.

Эти примеры иллюстрируют ситуации, когда интуиция вводит в заблуждение или просто неверна. Врач, который недостаточно критически результаты теста в примере 1, ошибочно скажет людям, что они заражены СПИДом – ошибка с глубоким эмоциональным и социальным последствием. В примере 2 умение врача принимать решения повлияет на состояние здоровья и продолжительность жизни пациента. Подобные ситуации в медицине встречаются постоянно. В этой главе мы задались целью показать, как решению таких проблем могут помочь теория вероятностей и анализ решений.

Принятие решений – дело, которым профессиональному врачу приходится заниматься постоянно. Некоторые решения получают на основе дедуктивного обоснования или физиологических принципов. Однако многие решения принимаются на основе знаний, полученных из коллективного опыта: чтобы оценить проблему, врач часто должен полагаться на эмпирическое знание связей между симптомами и диагнозами. Решение, основанное на таких нечетких ассоциациях, будет в какой-то мере неопределенным. В следующем разделе мы рассмотрим решения, принятые при условии неопределенности, и представим обзор диагностического процесса. По словам Lloyd H. Smith, Jr., “Медицинские решения, принимаемые с помощью вероятностных методов, необходимы, но и опасны. Даже самый проницательный врач может случайно ошибиться” (Smith, 1985, стр. 3).

3.1.1. Принятие решений при условии неопределенности Пример 3. Мистер Сантос, 33-х лет, уже один раз перенесший тромб в вене левой ноги, жалуется на то, что нога снова, уже в течение пяти дней, болит и опухла. Врачебный осмотр показал, что нога болезненна и раздута до середины икры – признак [Тут употребляется слово sign, означающее симптом – результат медицинского осмотра, например, температура 101,2 градуса по Фаренгейту. Simptom же – субъективное ощущение пациента, например жар или озноб. Если ощущения пациента могут быть описаны врачом, разница между этими двумя терминами размывается.], указывающий на вероятность тромбоза глубоких вен. Была проведена венография – исследование, при котором в вену вводится рентгенонепрозрачный краситель, который виден на рентгеновском снимке. Вены в ненормальном состоянии, но рентгенолог не может сказать, есть ли новый тромб.

Лечиться ли мистеру Сантосу от тромбоза? Главная диагностическая проблема – опасность повторения тромба в ноге. Тромб может сместиться, и тогда кровь перенесет его к легким, где он может вызвать угрожающую жизни закупорку сосудов – так называемую легочную эмболию. Но у пациентов с распухшей ногой причиной этого лишь в половине случаев является тромб; есть множество других причин, по которым может распухнуть нога. Имея дело с опухшей ногой, врач не может быть уверен, что вызвано это тромбом. Таким образом, полученные сведения содержат значительную неопределенность. Более того, в этом примере даже самый определяющий тест даст сомнительный результат, так как более ранний тромбоз в любом случае вызвал ненормальное состояние вен. Лечение тромбоза состоит в приеме антикоагулянтов (лекарств, препятствующих образованию тромба), которые создают для пациента риск чрезмерного кровотечения. Поэтому врач не хочет назначать их, пока не уверен в существовании тромба.

Этот пример проиллюстрировал важную проблему: клинические данные несовершенны. Степень их несовершенства может быть различна, но клинические данные, включая результаты диагностических исследований, рассказ пациента, результаты врачебного осмотра, неопределенными.

3.1.2. Вероятность: альтернативный способ выражения неопределенности Язык, используемый практикующими врачами для описания состояния пациента, не определен, что еще больше усложняет проблему неопределенности для принятия медицинских решений. Такие слова, как “вероятно” и “весьма похоже”, используемые врачами для описания степени их уверенности в данном диагнозе, имеют для разных людей абсолютно разные значения (см. рис. 1). Такая широко распространенная несогласованность значений описательных выражений создает обширные возможности для взаимного непонимания.

Проблема выражения уровней вероятности существует не только в медицине. Как она решается в других областях? Рассмотрим, к примеру, скачки. Когда опытный игрок решает, на какую лошадь поставить, его вряд ли удовлетворит информация, что у данной лошади “есть шансы” победить. Ему требуется знание шансов.

Шансы – просто альтернативный способ выразить вероятность. Использование вероятности или шансов для описания неопределенности позволяет избежать разноречивых толкований, присущих обиходным описательным выражениям.

Используется выражение:

"Высокая вероятность" "Низкая вероятность" Рис. 1. Вероятность и выражения для нее. Разные врачи вкладывают в одни и те же слова разные значения. График показывает широкий разброс значений, даваемых терминам медицинскими работниками, которых попросили интерпретировать их.

ИСТОЧНИК: перепечатано с разрешения авторов из статьи Bryant G. D., Norman G. R.

Expressions of probability: Words and Numbers. The New England Journal of Medicine, 302;

411, 1980).



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
 



Похожие работы:

«Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московский государственный университет технологий и управления имени К.Г. Разумовского в г. Калининграде (далее – Филиал) осуществляет фундаментальные, поисковые, методические и прикладные научные исследования, которые реализуются в совместной научной, учебной, творческой и общественной деятельности профессорскопреподавательского состава и студентов по направлениям, отвечающим...»

«УТВЕРЖДАЮ Председатель Президиума ИНЦ СО РАН академик РАН Бычков И.В. 13 февраля 2014 г. ОТЧЕТ О НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ И ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНЦ СО РАН за 2013 год Иркутск 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 1 НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРЕЗИДИУМА ИНЦ СО РАН.5 1.1 Основные научные мероприятия 1.2 О работе Президиума ИНЦ СО РАН 1.3 О решениях Общего собрания ИНЦ СО РАН 1.4 О региональном конкурсе РФФИ Сибирь 1.5 О международной деятельности ИНЦ СО РАН 1.6 Сведения о наградах 2 РАБОТА...»

«А. В. Осин Мультимедиа в образовании: контекст информатизации © © Осин А.В., 2003 Мультимедиа в образовании: контекст информатизации Оглавление От автора Глава 1. Образовательные электронные издания и ресурсы 1.1. Образование и компьютер 1.2. Издания и ресурсы 1.3. Новые педагогические инструменты 1.4. Компоненты мультимедиа 1.5. Уровень интерактивности 1.6. ЭИР и педагогические технологии 1.7. ЭИР и книга Глава 2. Концепция развития образовательных ЭИР 2.1. Цель и задачи концепции 2.2. Анализ...»

«Учебно-методический комплекс по дисциплине Информационное обеспечение товароведения и экспертизы товаров Для студентов 3 курса Специальность 080401 Товароведение и экспертиза товаров Форма обучения Очная Обсуждено на заседании кафедры Составитель: 14 марта 2012 г. доцент _И.М.Мельникова Протокол № 7 Зав. кафедрой А.А. Васильев Тверь 2012 Оглавление 1. Пояснительная записка 1.1. Требования государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования к содержанию дисциплины...»

«Утверждаю. Директор школы № 40 23.03.2011 г. _/И.Б. Грабцевич / МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 40 г. ТОМСКА ПРОГРАММА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ (курс начальной школы – 1, 2, 3, 4 классы) Составили: Е.А. Гуренкова - зам. директора по информатизации и введению ФГОС; А.В. Роготнева – ст. преподаватель ТОИПКРО Н.И. Линейцева – учитель начальных классов; З.С. Дашевская – учитель-логопед; Т.Г. Карпухина –...»

«АННОТАЦИЯ к основной образовательной программе по направлению 230100.68 Информатика и вычислительная техника, магистерская программа Информационное и программное обеспечение автоматизированных систем квалификация (степень): магистр Направление подготовки 230100 Информатика и вычислительная техника Информационное и программное обеспечение магистерская программа: автоматизированных систем Квалификация: магистр Трудоемкость ООП составляет 120 зачетных единиц Требования к абитуриенту: высшее...»

«И СИСТЕМ Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению Информатика и вычислительная техника 300.piter.com Издательская программа 3 0 0 лучших учебников для высшей школы в честь 300-летия Санкт-Петербурга осуществляется при поддержке Министерства образования РФ Москва • Санкт-Петербург • Нижний Новгород • Воронеж • Новосибирск • Екатеринбург • Самара • Киев • Харьков • Минск 2004 Краткое содержание...»

«СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ Первой Международной научно-методической конференции МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В НАУКЕ И ОБРАЗОВАНИИ Секция: Медицинские науки Киев, 1 сентября 2012 Первая Международная научно-методическая конференция МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В НАУКЕ И ОБРАЗОВАНИИ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК УКРАИНЫ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СВЯЗИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ВИТИ НТУУ “КПИ” Научно-исследовательская лаборатория МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Военный институт телекоммуникаций и информатизации...»

«ИЗДАТЕЛЬСТВО ТГТУ Министерство образования и науки Российской Федерации ГОУ ВПО Тамбовский государственный технический университет ИСПОЛЬЗОВАНИЕ EXCEL В ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ Методические разработки для студентов 1-го курса специальности 080801 Прикладная информатика в экономике Тамбов Издательство ТГТУ 2009 УДК 004.9(075) ББК з973.26-044.6я73-5 М336 Р еце нз е нт : Доктор технических наук, профессор Д.Ю. Муромцев Со с та в и те л и: В.Г. Матвейкин, Б.С. Дмитриевский, С.Е. Хлебников М336...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.