WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

«ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова Федерального агенства Минсоцздрава РФ Кафедра госпитальной хирургии № 2 ...»

-- [ Страница 1 ] --

3

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова» Федерального агенства Минсоцздрава РФ

Кафедра госпитальной хирургии № 2

Современные аспекты диагностики и лечения

трофических язв венозной этиологии

Пособие для врачей общей практики

Санкт-Петербург 2007 4 Авторы: профессора В.В.Гриценко, П.И.Орловский, ассистент А.Ж.Мельцова, профессор В.И.Гавриленков, доцент В.В.Давыденко Рецензент: профессор В.М.Седов Утверждено ЦМК хирургических дисциплин 14 июня 2007 года.

Издательство СПбГМУ, Современные аспекты диагностики и лечения трофических язв венозной этиологии Трофическая язва венозной этиологии – это дефект кожи, возникающий вследствие хронической венозной недостаточности (ХВН), отличающийся торпидным течением (не заживающий шесть и более недель) и характеризующийся низкой регенеративной способностью тканей, склонностью к рецидивированию и резистентностью к консервативному лечению.

Лечение больных ТЯ нижних конечностей венозной этиологии - сложная медикосоциальная и экономическая проблема. Распространенность «венозных» ТЯ у взрослого трудоспособного населения Российской Федерации составляет приблизительно 2% и чаще встречается у женщин, чем у мужчин (2,8:1). Среди лиц пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) встречаемость этой патологии возрастает до 4-5%. В 0,3% случаев ТЯ венозной этиологии длительно не заживают и многократно рецидивируют. Несмотря на успехи современной медицины, и, в частности, флебологии, частота ТЯ остается постоянной в течение последних 20 лет, однако в последние десятилетия прослеживается явная тенденция к омоложению данного контингента больных.

Образование ТЯ на фоне декомпенсации ХВН существенно снижает качество жизни пациентов, зачастую приводя к утрате трудоспособности и инвалидизации. Экономические затраты на лечение больных ТЯ венозной этиологии велики. В частности, в Великобритании они составляют 600-900 миллионов долларов в год, а в США – более 1 миллиарда долларов ежегодно. Оценить экономические затраты на лечение больных ТЯ венозной этиологии в нашей стране на современном этапе представляется затруднительным.

Этиология и классификация трофических язв нижних конечностей Трофические язвы венозной природы составляют более 52% от всех язв нижних конечностей.

Их возникновение является наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) в результате варикозной болезни (ВБ) и посттромбофлебитической болезни (ПТБ).

Классификация трофических язв нижних конечностей в зависимости от этиологии представлена в таблице 1.

ТАБЛИЦА Классификация трофических язв нижних конечностей по причинам возникновения (по Васюткову и В.Я., Проценко Н.В., 1993) Причина возникновения Классификация Язвы, обусловленные ХВН 1) ПТФБ;

нижних конечностей 2) ВБ;

3) при синдроме перевязанной глубокой вены;

4) при врожденных венозных дисплазиях глубоких вен (синдром Клиппеля – Треноне).

Язвы, вызванные врожден- 1) при посттравматических артериовенозных свищах и аневризмах ными и приобретенными ар- 2) при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах (синдром териовенозными сдвигами Паркса Вебера).

Ишемические язвы 1) атеросклеротические;

2) при облитерирующем эндартериите;

3) при диабетических ангиопатиях;

4) гипертензионно-ишемические язвы (синдром Мартореля).

Посттравматические язвы после термических и химических ожогов, отморожений, скальпированных ран, пролежней, лучевых повреждений, ампутации стопы, остеомиелита и др., которые приводят к обширному глубокому дефекту кожи и прилежащих тканей.

Нейротрофические язвы после травм и различных заболеваний головного мозга, периферических нервов.

Язвы, возникающие на почве коллагенозы, болезни обмена веществ, хронические интоксикации, бообщих заболеваний лезни крови и кроветворных органов, сифилис, туберкулез и другие заболевания внутренних органов.

Язвы, обусловленные мест- Эпифасциальные флегмоны, некротическая форма рожи, микробные ными инфекционными, мико- язвы, фунгинозные, паразитарные).

тическими и паразитарными заболеваниями По фазам течения:

Первая фаза Предъязвенного состояния.

Вторая фаза Дистрофических изменений, некроза, воспаления кожи и прилежащих тканей.

Третья фаза Очищения язвы и регенерации.

Четвертая фаза Эпителизации и рубцевания.

По развившимся осложнени- Язвы осложненные:

ям 1) паратравматической экземой, целлюлитом, пиодермией;

Патогенез и патологическая анатомия трофических язв венозной этиологии В основе развития трофических нарушений при ХВН лежит флебогипертензия, приводящая к каскаду патологических реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Выделяют две основные причины развития венозной гипертензии нижних конечностей. Первая - длительное пребывание человека в положении стоя или сидя (ортостатический флебостаз), вторая – гидравлическая «бомбардировка» тканей голени через несостоятельные перфорантные вены во время ходьбы (динамический флебостаз). Вторую причину рассматривают как основной повреждающий фактор.

Следует отметить, что наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности голени. Здесь встречаются потоки крови, возникающие за счет клапанной недостаточности поверхностных (вертикальный рефлюкс) и перфорантных вен из группы Коккета (горизонтальный рефлюкс), а также глубоких вен при ПТФБ. В результате формируется хроническая флебогипертензия, уровень давления при которой может достигать 2 – 3 атм. Вертикальный рефлюкс возникает в статическом положении, при подъеме тяжестей, кашле и др. Горизонтальный ретроградный поток крови возникает в результате сокращения икроножных мышц.



Флебогипертензия способствуют увеличению капиллярной фильтрации, приводит к дисбалансу между гидростатическим и коллоидным осмотическим давлением, формирующему отек интерстиции (рис. 1).

Рис. 1. Схема внутрикапиллярного обмена. а – в норме, б – при венозной гипертензии; pH – гидростатическое давление, pO – осмотическое давление ( по Васюткову В.Я. и Проценко Н.В., 1993) Отек мягких тканей усугубляет патоморфологические изменения стенки капилляров. Происходит набухание и отслаивание эндотелиальных клеток, приводящее к их дисфункции, повреждение базальной мембраны, пролиферация перицитов и гистиоцитов с выходом их в параваскулярное пространство, расширение межклеточных эндотелиальных щелей.

Главными факторами трофических нарушений кожи при ХВН и эндотелиальной дисфункции являются накопление и фиксация (trapping) лейкоцитов в микроциркуляторном русле с последующей их пенетрацией в параваскулярные ткани и активацией. Механизм развития трофических нарушений при ХВН представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Патогенез развития трофических нарушений при ХВН (по Савельеву В.С. и др., 2001).

В условиях венозного стаза и флебогипертензии находящиеся на поверхности эндотелиальных клеток специфические адгезивные молекулы связываются с лейкоцитами (Т-лимфоциты и макрофаги). Такое взаимодействие замедляет их движение, и они прочно прикрепляются к стенке микрососудов за счет реакции интегринов лейкоцитов с иммуноглобулинами.

Фиксированные лейкоциты становятся причиной обструкции капилляров, что создает условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Вследствие этого образуются микротромбы, блокирующие капиллярный кровоток, и это приводит к снижению перфузии тканей и развитию очагов некроза.

Выделяющиеся из активированных лейкоцитов токсичные компоненты, такие как цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, приводят к развитию хронического воспаления и непосредственно вызывают некроз кожи.

В результате транс- и межклеточной миграции лейкоцитов в стенке капилляров остаются отверстия диаметром 50 – 100 нм. Через них происходит экстравазация плазменных протеинов, одним из которых является фибриноген. Он подвергается полимеризации, сопровождающейся образованием вокруг артериального и венозного колен капилляра «фибриновых муфт», что усугубляет метаболические нарушения и способствует индурации тканей, развитию липодерматосклероза и язвы.

Вслед за плазмой и лейкоцитами в интерстициальное пространство выходят эритроциты. Гемоглобин, освобождающийся при их распаде, трансформируется в гемосидерин, который накапливается в коже, образуя темные бурые пятна. Претерпевает изменения и артериальный отдел микрососудистого русла. Вначале происходит гипертрофия артериол, а затем полная их облитерация. Макроскопически этот процесс проявляется атрофией кожи, пластинчатым гиперкератозом и дерматонекрозом.

Впоследствии возникает артериоловенулярное (прекапиллярное) шунтирование, обеспечивающее постоянство венозного возврата при повышении периферического сосудистого сопротивления. Открытие шунтов сопровождается гипотензией в артериальном и гипертензией в венозном коленах капилляра. При прогрессировании ХВН юкстакапиллярное шунтирование резко нарушает транспорт кислорода и питательных веществ. На фоне гипоксических изменений в тканях у больных нарушается функция периферических нервных стволов с развитием дистальной полинейропатии, оказывающей неблагоприятное влияние на клиническое течение трофической язвы.

Длительное функционирование артериоловенулярных шунтов и увеличение объема шунтируемой артериальной крови приводят к запустению капилляров и редукции микроциркуляторного русла.

При тяжелых формах ХВН развиваются системные гемостазиологические нарушения (растут уровни комплексов тромбин – антитромбин III, плазмин – антиплазмин, фибриногена и протромбина), которые обусловливают развитие синдрома гипервязкости крови и усиливают микроциркуляторный стаз.

Скопление в интерстициальной ткани большого количества жидкости приводит к перегрузке лимфатической системы, которая способна лишь частично компенсировать, но не полностью заменять основную функцию венозных капилляров – реабсорбцию воды. Грубое нарушение лимфатического оттока приводит к еще большему усилению отеков, депонированию в тканях денатурированных белков и продуктов тканевого метаболизма, обладающих антигенными свойствами. В результате этих нарушений запускается реакция антиген – антитело, образуются иммунные комплексы, блокируются системы Т- и В-лимфоцитов, развивается дефицит иммуноглобулина G (IgG). Все это усугубляет течение язвенного процесса.

Попадая в системный кровоток, антигены вызывают сенсибилизацию организма. На этом фоне быстро возникает медикаментозная полиаллергия, которая резко ухудшает процессы заживления, часто приводит к быстрому увеличению размера язвы и потере всякого значения предшествующего лечения.

Важной, но не до конца еще изученной проблемой представляется роль микробного фактора в генезе трофических язв. В последнее время отмечается контаминация трофических язв более редкими микроорганизмами: дифтероидной палочкой, псевдомонами, синегнойной палочкой, эшерихиями и грибками.

Клиническая картина трофических язв венозной этиологии Трофические язвы венозной этиологии первоначально развиваются в местах локализации перфорантных вен (рис. 3). Это обычно внутренняя поверхность нижней трети голени в области медиальной лодыжки, реже наружная или задняя поверхность. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 



Похожие работы:

«Как нам стать договоропригодными или практическое руководство по коллективным действиям Начала экономической теории клубов ОГИ Москва 2013 УДК 334 ББК 66.3(2Рос)6 Д64 Долгин А. Б. Д64 Как нам стать договоропригодными, или Практическое руководство по коллективным действиям / Александр Долгин. — М.: ОГИ, 2013. — 192 с. ISBN 978-5-94282-684-0 Новая книга известного экономиста, исследователя и аналитика Александра Борисовича Долгина, автора переведенных на многие языки книг Экономика символического...»

«1 ПРЕДИСЛОВИЕ Полный охват экономического производства является важнейшим аспектом качества национальных счетов. Эта полнота является трудно достижимой из-за трудностей учета определенных видов производственной деятельности. Виды деятельности, которые не учтены в основных данных, используемых для составления национальных счетов вследствие того, что они являются теневыми, незаконными, неформальными, производством домашних хозяйств для собственного конечного использования, или вследствие...»

«ПРЕДСЕДАТЕЛь КОМИССИИ СОВЕТА ФЕДЕРАЦИИ ПО жИЛИЩНОЙ ПОЛИТИКЕ И жИЛИЩНО-КОММУНАЛьНОМУ ХОЗЯЙСТВУ Олег Михайлович Толкачёв Постановка проблемы Мир переживает смену экономической формации: от индустриального общества к постиндустриальному через мировой экономический и цивилизационный кризис. Выбор России – кардинальное изменение вектора развития экономики, стремительный рывок к постиндустриальному, информационному обществу. В противном случае – неизбежная деградация с возрастающими рисками развала...»

«НЕЛИНЕЙНОСТЬ ВРЕМЕНИ В МЕНЕДЖМЕНТЕ (ИЛИ ЧЕМ СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ДОЛГОСРОЧНОГО?) Омск, ОмГУ 2009 Содержание Введение... 4 Глава 1. Puzzles проблемы времени в менеджменте. 7 Глава 2. Время в экономике и менеджменте. 11 Глава 3. Стратегия как конструирование будущего. 21 Глава 4. Управляющие структуры.. 23 Глава 5. Выход во второе измерение. Фазовая плоскость. 32 Глава 6. Третье измерение. Управление скоростями и ускорениями. 45 Глава 7. Стратагемность как признак четвертого...»

«8 июня 2009 года N 30 УКАЗ ПРЕЗИДЕНТА ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ О ЛЕСНОМ ПЛАНЕ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (в ред. Указа Президента ЧР от 29.12.2011 N 131) В соответствии со статьей 86 Лесного кодекса Российской Федерации постановляю: 1. Утвердить прилагаемый Лесной план Чувашской Республики. 2. Настоящий Указ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования. Президент Чувашской Республики Н.ФЕДОРОВ г. Чебоксары 8 июня 2009 года N 30 Утвержден Указом Президента Чувашской...»

«Новая книга известного российского экономиста и политолога Михаила Делягина — не просто глубокий анализ нынешней ситуации, не только актуальное исследование современного положения России — это еще и программа на завтра, успешный поиск наиболее эффективного пути, следуя которому страна сможет выкарабкаться из болота сегодняшних проблем и совершить прорыв в будущее.Автор убедительно доказывает, что современный мир постепенно сползает в глубокий системный кризис. Нынешнее шаткое процветание — лишь...»

«Экономически жизнеспособные альтернативы выращиванию табака (в связи со Статьями 17 и 18 Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака) Доклад рабочей группы На своей третьей сессии (Дурбан, Южная Африка, 17–22 ноября 2008 г.) 1. Конференция Сторон (КС) постановила1 создать рабочую группу по экономически жизнеспособным альтернативам выращиванию табака в связи со Статьями 17 и 18 Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ). В соответствии с этим решением, рабочая группа заменила...»

«География 11 класс на 2013-2014 учебный год составитель: Русских Г.Н., учитель географии, 1 квалификационная категория НГО, 2013 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по географии 11 класс курс ЭКОНОМИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ГЕОГРАФИЯ МИРА Пояснительная записка к рабочей учебной программе по учебному курсу ЭКОНОМИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ГЕОГРАФИЯ МИРА для 11класса Статус документа Рабочая программа по географии для 11 класса составлена на основе Федерального государственного стандарта общего образования,...»

«Фонды местных сообществ в России Электронный ресурс URL: http://www.civisbook.ru/files/File/fms_in_Russia.pdf Перепечатка с сайта НИУ-ВШЭ http://www.hse.ru УДК 334.012.46 ББК 65.278 М52 Мерсиянова, И. В. Фонды местных сообществ в России [Текст] / И. В. Мерсиянова, М52 И. И. Солодова ; Гос. ун-т — Высшая школа экономики. — М.: Изд. дом Гос. ун-та — Высшей школы экономики, 2009. — 154, [2] с. — (Сер. Мониторинг гражданского общества. Вып. IV). — 1000 экз. — ISBN 978-5-7598-0704-9 (в обл.)....»

«Предложения, идеи, вопросы или Прежде, чем мы начнем, хочу сказать спасибо за то что читаете эту замечания присылайте мне. Любое ваше книгу. Я старался написать что то действительно полезное. Я также письмо или сообщение на мыло для меня настоятельно рекомендую Вам почитать и другие источники. Каждый автор очень важно. выбирает свой подход или свой стиль, однако каждый должен продолжать Адрес: черпать информацию из других источников, постоянно расширяя свои Martin Koch, Hartbergerstrasse 22,...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.